局麻下无张力疝修补术一例

患者,方某，女，84岁。40年前发现右侧腹股沟区包块，早期无疼痛不适，随着患者年龄增大，又合并风湿性心瓣膜病（重度返流）、心包积液、胸腔积液、心房颤动，慢性心功能不全3级，包块常年突出，坠胀不适，严重影响生活。曾辗转多家医院，告知相关麻醉和手术风险，患者家属充满顾虑。于2015年12月28日就诊我院。入院检查：神清，精神可，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少量湿性啰音。心前区无隆起,心包无摩擦音，心界扩大，心率74次/分，房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，右侧腹股沟一包块，可回纳，指压内环口包块不突出，咳嗽冲击实验阳性，透光实验阴性。辅助检查：血常规：中性粒细胞比率 82.9%↑；血凝四项：凝血酶原时间 13.9s↑，活化部分凝血活酶 13.6s↓，凝血酶时间 22.1s↑；免疫八项：未见明显异常；生化：总胆红素 27.4umol/L↑，血清钠 144.1mmol/L↑，直接胆红素 7.9umol/L↑，间接胆红素 19.5umol/L↑，胱抑素c 1.3mg/L↑，甘油三脂 0.59mmol/L↓；尿常规：亚硝酸盐（1+），蛋白质 （+-），白细胞 22.8/ul：全胸片：右下肺炎，右侧胸膜增厚粘连，心脏病。肺部螺旋CT平扫：右下肺炎，右侧胸腔积液，心脏外形增大，伴心包积液。心电图：ST-T段异常，顺时针旋转，右心电轴偏转，心房颤动。彩超心脏彩超+心功能评定：左右房增大重度二尖瓣返流、重度三尖瓣返流、轻度主动脉瓣返流肺动脉高压（中度）心包积液。

查名辉主治医师经过仔细查体，患者诊断右侧腹股沟疝，风湿性心瓣膜病（重度返流）、心包积液、右下肺炎、胸腔积液、心房颤动，慢性心功能不全3级明确，根据患者实际病情提出在局部麻醉下行无张力疝修补术解决患者的难题，于2016年1月4日成功实施了手术，术中、术后患者无不适反应，现恢复良好。

腹股沟疝是普外科常见病、多发病，影响患者生活质量并有发生嵌顿的风险。手术是目前唯一有效的治疗方法。而老年患者常伴有心肺肝肾等疾病，对麻醉要求高。局麻无张力疝修补术相比于硬膜外麻醉或全身麻醉具有一定优势：（1）术前、术后患者不需要禁食水，对患者的生理干扰更小。（2）安全范围较广，可提高患者的耐受性，从而拓宽手术的适应证。（3）可减少麻醉引起的创伤，避免全身麻醉和硬膜外麻醉可能导致的呼吸、循环.、尿潴留等并发症。（4）无需麻醉前准备及麻醉后复苏过程，手术时间明显缩短。（5）麻醉效果确切可靠，尤其适合有麻醉禁忌症的患者。

局麻下实施无张力疝修补术需手术医师对腹股沟区解剖结构局部扎实的临床经验，但需对麻醉点准确选择，须熟悉腹股沟区的髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经分布，将麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方神经周围弥散，将3条主要的神经麻醉，达到术中无痛的目的，随着新的局麻药物应用，兼有术后镇痛作用，具有较高的临床推广价值。

                           外一科   查名辉